最新!武汉同济、武汉协和同时发布新型冠状病毒肺炎快速诊疗指南!

发布日期:2020-01-22武汉艾米森生命科技有限公司

根据最新消息,截至 1 月 21 日 24 时,国内 13 个省区市累计报告新型冠状病毒感染病例 440 例,报告死亡病例累计 9 例。新增 3 例死亡病例,全部为湖北病例。新型冠状病毒肺炎的潜伏期平均在 7 天左右,短的在 2~3天,长的 10~12 天。已经出现人传人和医务人员感染,存在一定范围的社区传播。疫情传播途径以呼吸道传播为主,病毒存在变异可能,疫情存在着进一步扩散的风险。

新型冠状病毒肺炎如何诊疗?

2019年12月底以来,湖北省武汉市及全国其他地区陆续出现2019新型冠状病毒感染的肺炎病例。新型冠状病毒肺炎究竟有什么症状,如何检测,如何确认,如何治疗,怎样做好个人防护,出院后需要注意什么?华中科技大学附属同济医院专家组迅速反应,根据包括华中科技大学附属同济医院在内的武汉各大医疗机构诊治的第一批患者的第一手资料,第一时间制定了《新型冠状病毒肺炎诊疗快速指南》。(附后)

同济医院专家组《新型冠状病毒肺炎诊疗快速指南》

同济医院专家组根据包括同济医院在内的武汉各大医疗机构诊治的第一批患者的第一手资料,第一时间制定《新型冠状病毒肺炎诊疗快速指南》。

1. 新型冠状病毒病原学特点

经过病毒序列比对分析,推测新型冠状病毒病的自然宿主可能是蝙蝠。在从蝙蝠到人的传染过程中很可能存在未知的中间宿主媒介。根据对 SARS-CoV 和 MERS-CoV 的研究,冠状病毒对热敏感,56℃ 保持 30 分钟,乙醚、75% 乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒。氯己定不能有效灭活病毒。

2. 起病以发热为主要表现

从临床表现来看,新型冠状病毒肺炎起病以发热为主要表现,可合并轻度干咳、乏力、呼吸不畅、腹泻等症状,流涕、咳痰等症状少见。

一半患者在一周后出现呼吸困难,严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。

部分患者起病症状轻微,可无发热等临床症状,多在 1 周后恢复。多数患者预后良好,少数患者病情危重,甚至死亡。

影像学表现早期呈现多发小斑片影及间质改变,以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影,严重者可出现肺实变,胸腔积液少见。

除影像学表现外,患者还可出现发病早期外周血白细胞总数正常或减低,淋巴细胞计数减少,部分患者出现肝酶、肌酶和肌红蛋白增高。多数患者 C 反应蛋白和血沉升高,降钙素原正常。严重者 D-D 二聚体升高,淋巴细胞进行性减少。

3. 发热患者合并哪些症状要怀疑被感染

此次新型冠状病毒性肺炎是一种全新的冠状病毒肺炎,人群对这种病毒普遍缺乏免疫力,具有人群易感性,如果接触病毒数量大,或机体免疫功能较差的患者,极易出现感染。

根据前期诊治经验,发病前 2 周内有武汉市旅行史或居住史;或发病前 14 天内曾接触过来自武汉的发热伴有呼吸道症状的患者,或有聚集性发病;患者发热的同时具有肺炎影像学特征;发病早期白细胞总数正常或降低,或淋巴细胞计数减少,可判断为疑似病例。

在符合疑似病例标准的基础上,痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物等标本行实时荧光 RT-PCR 检测 2019-nCoV 核酸阳性,就可确诊。

对于所有疑似病例,需要就地医学隔离,对于轻症患者,可在门诊隔离观察或居家隔离观察。所有回家观察的患者都应该要求其一旦出现任何疾病的恶化表现应立即回到指定医院集中治疗。重症病例者、危重症病例者,需住院治疗。

4. 新型冠状病毒肺炎需要鉴别的疾病

由于此种肺炎患者往往有发热,双肺弥漫性、浸润性病变,首先需要与其他类型肺炎进行鉴别,例如细菌性肺炎,或支原体、衣原体肺炎等非病毒性肺炎,但细菌性肺炎患者往往血象较高,且以单肺为主,咳嗽时可有脓痰;其次,与其他病毒性肺炎相鉴别。

很多病毒都会引起肺炎,例如流感病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、腺病毒等都可以引起肺炎,但这些病毒感染引起肺炎概率相对较低,数量相对较少,而新型冠状病毒感染患者出现肺炎几率较高,传染性较其他病毒性肺炎强;另外,还需要与间质性肺疾病尤其是急性间质性肺炎相鉴别,主要从流行病学、影像学表现等来进行鉴别。

5. 抗病毒药、抗菌药物以及激素应用需要注意

目前对于新型冠状病毒没有特效抗病毒药物,治疗以对症、支持为主。避免盲目或不恰当的抗菌药物治疗,尤其是联合应用广谱抗菌药物。

对于轻症患者,建议根据患者病情静脉或口服给予针对社区获得性肺炎的抗菌药物,如莫西沙星或阿奇霉素。对于重症或危重患者,给予经验性抗微生物药物以治疗所有可能的病原体。对于脓毒症患者,应在初次患者评估后一小时内给予抗微生物药物。

糖皮质激素对于病毒是把「双刃剑」,一方面会抑制机体免疫功能,可能导致病毒播撒,另一方面其可以减轻肺部炎症反应,有利于改善缺氧、呼吸窘迫症状,除非特殊原因,应避免常规皮质类固醇使用。

可根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况,酌情短期(3~5 天)使用糖皮质激素。目前尚无特异性抗病毒药物。可试用 α-干扰素雾化吸入、洛匹那韦/利托那韦等药物。

若有地方性流行病学史或其他感染相关的危险因素(包括旅行史或接触动物流感病毒)时,经验疗法应包括神经氨酸酶抑制剂(奥司他韦)或者膜融合抑制剂(阿比多尔)。

6. 老人、孕产妇病情进展相对更快

此次新型冠状病毒肺炎在免疫功能低下和免疫功能正常人群均可发生,与接触病毒的量有一定关系。如果一次接触大量病毒,即使免疫功能正常,也可能患病。

对于免疫功能较差的人群,例如老年人、孕产妇或存在肝肾功能障碍人群,病情进展相对更快,严重程度更高。当然,很多免疫功能正常人群,感染以后因为严重的炎症反应,可能导致 ARDS 或脓毒症表现,也不能掉以轻心。

7. 出院患者要按时随访

目前有部分患者已经治疗好转出院,尤其是轻症患者,在出院之前,要常规进行核酸检测,连续 2 天核酸检测阴性,且临床症状明显缓解,或影像学表现明显好转,可以考虑出院,定期随访。在随访中要注意防范再次出现感染,并居家隔离一段时间,以保证病情完全康复。

《武汉协和医院处置 2019 新型冠状病毒感染策略及说明》

张劲农 华中科技大学同济医学院附属协和医院急诊科 2020.1.21.

当前,武汉 2019-nCoV 流行状况会如何发展需要继续观察。治疗冠状病毒(CoV)感染,目前尚无经过临床验证的有效治疗方法。有些新上市的药物,主要是基于 SARS-CoV 的体外实验。由于缺乏良好的临床研究支撑,导致治疗方法各异。

有鉴如此,不能把权威机构的建议当指南而盲目照搬。但这并不意味我们的治 疗方案就无章可循,可借鉴基础研究和其他呼吸道病毒,如流感病毒发病机制的研究成果, 设计 CoV 的临床治疗方法,并在本次 2019-nCoV 流行期间,从先观察到后来设计高级别的临床研究加以肯定。

2003 年 SARS-CoV 流行,是通过多种综合措施控制疫情,其中设立发热门诊是分诊疑似患者的有效措施之一。通过近一个多月来应对武汉 2019-nCoV 爆发的经验,我们建立了以下临床策略,供发热门诊医生处理成人疑似患者。

1. 发热<37.3°C,仅有畏寒(往往先出现)、咽痛咳嗽,无呼吸困难:

CRP<10mg/L,仅做血常规 + C 反应蛋白(CRP),注意淋巴细胞绝对值。若淋巴细胞绝对值大于 1.1 G/L,暂时 不做胸 CT 和病毒学检测。医嘱:严格居家隔离,不适随诊,外出就医时戴口罩。可口服阿奇霉素(希舒美)或阿莫西林。

说明:早期患者可以不发热,仅有畏寒和呼吸道症状,但 CT 可以显示局限性磨玻璃片状影 (如下图)。

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这是一位 57 岁男性。起病初期仅有畏寒,2 天后出现午后低、中热(37.5°C-37.7°C), 下呼吸道分泌物(痰)2019-CoV 阳性,服用抗格兰阳性抗生素和阿比多尔 3 天后症状缓解。

设定体温上限是给发热门诊医生一个可循的章法,将这类患者交由社会力量进行 居家隔离,动态观察。鉴于当前情势下,患者恐惧情绪需要安抚,处方口服阿奇霉素(希舒美)或阿莫西林不仅可以安抚患者情绪,也可治疗上呼吸道感染。

2. 发热 >37.3°C,有咽痛咳嗽,但无呼吸困难:

血常规 + CRP + 甲乙流和合胞病毒核酸 + 肺 CT。
说明:发热 >37.3°C 作为界定值,并不能有效甄别出非感染患者,但严于世界卫生组织 (WHO)制定的以体温 ≥38.0°C 的界定值。在当前情况全社会已经动员起了来了的情 况下,发热门诊医务人员的负担逐步会缓解,严格标准,有利于有效切断轻症患者在人群传播。

3. 若肺 CT 提示病毒性肺炎:

由辅助人员用手机照下电子病历和胸 CT 片。CT 片放在阅片灯上照下来,需要照高像素图以便于识别,6~8 个视野一张图最好,然后微信发给专家群, 请当值专家会诊。手机可能是传播源,应设有专用于会诊收集临床资料的高像素手机。禁用私人手机。

说明:疫情面前,专家显得异常不足,为了避免传染专家、提供高效的诊断流程,一线医生 给专家提供高质量的病史和 CT 胸片对诊断和判断病情十分重要。有的被感染的医务人员不排除是经过接触污染的手机染病。

4. 确定病毒性肺炎后:

(1)口服莫西沙星(拜复乐)0.4 Qd 或者左氧氟沙星(可乐必妥) 0.5(无喹诺酮过敏或不耐受史)+ 奥司他韦(达菲或可威)75 毫克 Bid,5 天 ;或(2)静 脉滴注头孢曲松(罗氏芬)2.0(或厄他配南 1.0,仅限于夜间不能做皮试且患者不耐受喹诺酮)+ 生理盐水 250ml + 阿奇霉素(希舒美)饭后口服,0.25 Qd,首剂加倍。隔离留观,申请做 2019-nCoV 检测。

说明:以上是我们结合我院已有产品推荐使用的抗生素,同一种药物,品牌间差异很大,故列出我们所用药物的商品名。

流感病毒感染后造成呼吸道防御机制严重损伤并且可以抑制机 体清除病毒的能力[1],肺炎链球菌和金葡菌产生的蛋白激酶,可以促进流感病毒扩散[2,3], 在当前情况下,可以借鉴流感研究的结果,并在临床实践中观察抗阳性菌是否可以延缓病情 进展。社区感染性肺炎(CAP)中,不典型致病菌也有可能是病因,按照指南方案覆盖典型 和不典型致病原。

近期武汉协和医院甲乙流核酸检测(2020 年 1 月 23 日统计)显示成人上 呼吸道甲乙流核酸阳性率为 47%。乙流居多。近期少部分医务人员 2019-nCoV 阳性率 8%。个别病例乙流和 2019-nCoV 双重阳性,不排除有合并感染。大疫当前,阳性率低合理。

因此我们建议,始终都不要放弃抗甲流的治疗。判断真实数据,以公开报道为主,但要计算假阴性率。

5. 若 CT 排除病毒性肺炎或其他肺炎:

按 1 方法处理,可加阿莫西林 1.0 Tid 口服。体温降下来后,医嘱:严格居家隔离,不适随诊,就医外出时戴口罩。

说明:我国 CAP 前瞻性病原学研究显示,对肺炎链球菌敏感性抗生素排序:呼吸喹诺酮 (接近 100%)> 头孢曲松(70%,原研制剂)> 阿莫西林(50%)。

阿莫西林可以口服,由于不能绝对排除患者是处于早期或局限于上呼吸道 2019-nCoV 感染的患者,及时用阿莫西林, 以防病情演变。这个需要临床观察是否有助于降低疫情。

6. 若 CT 提示病毒性肺炎且伴呼吸困难、缺氧(吸入空气时血氧饱和度 <93%):

建议吸氧, 急诊收到隔离病房住院,评估转运风险。若因暂时无床滞留发热门诊,申请做 2019-nCoV 检测。

抗感染:若前期用了奥司他韦和莫西沙星,病情仍然进展恶化:(1)阿比多尔(琦效) + 太捷信(奈诺沙星)口服,或(2)阿比多尔+利奈唑胺口服或静脉滴注。也可用万古霉素替代利奈唑胺,万古对肺部感染疗效稍差,有潜在肾损伤,但便宜很多。

说明:抗病毒 + 抗肺炎链球菌 + 抗金葡菌是当前我们推荐的核心方案。琦效(阿比多尔)在体外有抗 SARS 冠状病毒的作用,推测有效。已经有少数 2019-nCoV 感染患者使用后感觉有效(证据级别不高)。

流感的研究表明,上呼吸道有肺炎链球菌和金葡菌定值的患者重症 比例增加,医务人员处于耐药环境,肺炎链球菌和金葡菌等耐药菌株定值率高[2~4],可能是 医务人员易感的原因之一。对这两个阳性菌无效的广谱抗生素会导致肺炎链球菌和金葡菌优 势生长,早期应用反而有害。

利奈唑胺对血小板等血液细胞有潜在抑制作用,也可能会出现神经炎,喹诺酮、阿奇霉素和阿比多尔对心脏有潜在副作用,联合应用可能出现心衰,要与 肺炎加重鉴别,停药后可缓解。要加以注意。

7. 发热处理:

体温大于 38.5°C,可以用布洛芬口服液(需要在附近药房购买)退热,非甾体药有抗炎作用,但可导致排毒延迟(基于流感的研究)。体温降到 38°C 以下即可,过低不 利于抗病毒。布洛芬可降温、抑制肺部炎症,有潜在胃损伤和增加血栓的机会。不耐受者改用复方氨基比林或物理降温。泰诺等感冒药也可退热。

8. 咳嗽咽痛治疗:

可用蜂蜜、薄荷糖对症,也可购买蜜炼川贝枇杷膏对症。咸味的热鸡汤 也有助于缓解症状。右美沙芬已经证实无效,不要再推荐。热鸡汤可以升高体温增加机体抗 病毒,鸡汤盐分可以增加排痰。

9. 判断病情缓解:

病毒性上呼吸道感染局部症状需要 2 周或更长时间才能完全缓解。

10. 判断病情转归:

短期内不能依据胸 CT,若症状明显缓解,CT 病灶密度增加、有纤维化 迹象,磨玻璃影明显消失提示好转。症状改善和 CRP 变化的参考意义大。降钙素原(PCT))判断细菌合并感染的价值有限,仅作参考。

参考文献
1. Tang JW, Li Y, Eames I, Chan PKS, Ridgway GL. Factors involved in the aerosol transmission of infection and control of ventilation in healthcare premises. Journal of Hospital Infection. 2006;64(2):100-14.
2. Jones RM, Brosseau LM. Aerosol transmission of infectious disease. J Occup Environ Med. 2015;57(5):501-8.
3. Tellier R, Li Y, Cowling BJ, Tang JW. Recognition of aerosol transmission of infectious agents: a commentary. BMC Infectious Diseases. 2019;19(1):101.
4. https://www.cdc.gov/infectioncontrol/basics/transmission-based-precautions.html