一.胃癌的流行病学
胃癌是一类起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，是最常见的消化道恶性肿瘤之一。据世界卫生组织国际癌症研究署统计，在2020年，全球约有109万新发的胃癌病例和77万与胃癌相关的死亡病例，其发病率和死亡率在所有癌症中分别位居第5位和第4位，如图1所示[1]。全球范围内，男性胃癌患者与女性胃癌患者的比例约为2∶1，且胃癌呈现出明显的地域分布特征，东北亚国家如日本、韩国和中国发病率较高，欧洲和南美洲次之，而北美、非洲、南亚和大洋洲等国家发病率较低[2]。
【图1】 全球范围内2020年发病率和死亡率排名前十的癌症类型[1]
我国胃癌患者众多，新发的胃癌病例约占世界新发病例的40%。另外，由于早期胃癌患者通常无不适症状，我国胃癌患者在早期确诊的占比很低，仅约20%。绝大多数的胃癌患者在确诊时，疾病已经进入中晚期，已失去最佳的手术切除治疗的时机。目前，我国胃癌患者的总体5年生存率低于50%，中晚期患者的5年生存率低于20%。
二.胃癌的分型
基于解剖学特征，胃癌通常被分为正胃癌（非贲门癌）和胃食管连接癌（贲门癌），如图2所示。这两种癌在发病率、地理分布、病因学、临床病程和治疗方案方面存在较大的差异。目前最常用的组织病理学分型包括Lauren法[3]和WHO法[4]。根据Lauren分型，除了混合型和未分型癌以外，胃癌主要分为两种组织学类型，即弥漫型和肠型。弥漫型癌分化差，由孤立或粘性差的肿瘤细胞组成，也没有腺体形成；而肠型癌大多数为中等分化或良好分化，形成类似结直肠腺癌的腺体结构。根据1990年WHO对胃癌组织分型的修改，胃癌包括上皮性肿瘤和类癌，上皮性肿瘤包括腺癌（乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌）、鳞腺癌、未分化癌和不能被分类的癌。通过对TCGA数据库中295例胃癌患者的组织样本和血液样本的分析，胃癌被分为4个亚型[5]：EB病毒感染型（Epstein-Barr virus-infected tumours, EBV），占比约8.8%；微卫星不稳定型（Microsatellite unstable tumours, MSI），占比约21.7%；基因组稳定型（Genomical stable, GS），占比约20%；染色体不稳定型（Chromosomally unstable tumours, CIN），占比约50%，如图2所示。
幽门螺杆菌感染是散发性远端胃癌的最主要因素。一部分持续性幽门螺杆菌感染的患者在出现胃萎缩后又发展为肠上皮化生，进而演变为非典型增生（上皮内瘤变）和腺癌。一项荟萃分析发现，在含1228例癌症病例和3406例对照案例中，幽门螺杆菌阳性的个体患胃腺癌的风险比未感染的个体高6倍[7]。EB病毒是γ疱疹病毒科家族成员之一，与多种上皮和淋巴来源的肿瘤相关。EB病毒相关胃癌（EBVaGC）具有独特的临床病例特征，患者以男性为主，预后相对较好，病变部位多位于贲门且伴有不同程度的淋巴细胞浸润[8]。约10%的胃癌病例呈现家庭聚集的现象，这其中，遗传性弥漫性胃癌约占胃癌病例的1%-3%。在大约40%的遗传性弥漫性胃癌家族病例中，E-钙粘蛋白基因（CDH1）发生了致病性突变。CDH1突变携带者患胃癌的风险很高，其中男性约为67%，女性约为83%[9]。对于年龄在20岁以上且发生CDH1突变的高危家庭成员，或者病理活检呈阳性的个体建议进行胃切除术[10]；对于20岁以下和20岁以上但是不能接受预防性胃切除术的患者，建议内镜追踪监测[11]。其它增加胃癌风险的遗传因素包括Lynch综合症、Li-Fraumeni综合症（TP53突变）、PeutzJeghers综合症（STK11突变）和家族性腺瘤性息肉病史（APC突变）。环境因素在胃癌的发生中起着重要作用，以下因素致使个体患胃癌的风险增加。③ 吸烟另外，胃食管返流和肥胖与近端胃癌的发生和发展相关[12]。
大多数胃癌患者在早期是无明显症状的，随着病情的进展可出现类似胃炎、胃溃疡等现象，如厌食症、消化不良、体重减轻和腹痛等。在胃食管交界处或胃近端患有肿瘤的患者还可能出现吞咽困难的现象。1）诊断：胃癌的诊断依赖于内镜和病理活检。此外，内镜超声和胸腹部CT是目前用于局部进展期胃癌病理分期的主要手段；腹腔镜检查则用于排除小体积腹膜转移性疾病。MRI有助于判断腹膜转移状态，PET-CT可用于辅助胃癌的分期，但二者通常不做常规推荐。
2）筛查：
由于胃癌在一般人群中发病率较低（33/10万），内镜检查用于胃癌普查需消耗大量的人力、物力成本，且患者接受度低，因此，我国建议仅对40岁以上的人群或有胃癌家族史的个体进行胃癌筛查。
胃癌的筛查主要包括以下检测，具体如图3所示。
① 血清胃蛋白酶原（PG）检测
② 幽门螺杆菌检测
③ 胃泌素17检测
④ 上消化道钡餐
⑤ 内镜筛查
【图3】 胃癌筛查方法[13]
五.胃癌的预防策略
一级预防，即病因预防。胃癌的一级预防包括改善卫生条件，改变不良饮食习惯，倡导安全的食品保存方法以及避免吸烟等，具体的内容如根除幽门螺杆菌、实行分餐制、限制亚硝酸盐的摄入、大量摄入新鲜水果和蔬菜等。二级预防，即早发现、早诊断和早治疗。在高危人群中进行胃癌筛查，以便于及早检出癌前病变并及时进行干预。作为胃癌高发国家，我国胃癌的防治任务十分艰巨。由于饮食结构的改变、工作压力增大以及幽门螺杆菌的感染等原因，近年来，胃癌患者逐渐呈现年轻化的趋势。在这里，小艾建议大家一定要做好个人的胃部健康管理工作，严格执行胃癌的一级预防和二级预防策略，并积极参加政府、慈善机构等组织的胃肠道体检活动。